Assurance maladie en France

L'assurance maladie en France est une des quatre branches de la Sécurité sociale en France. Elle fait intervenir des organismes paritaires composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés gérant un service public.



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L'assurance maladie en France est une des quatre branches de la Sécurité sociale en France. Elle fait intervenir des organismes paritaires composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés gérant un service public. Elle est constituée de trois principaux régimes. Le régime général, géré par l'Assurance Maladie, l'assureur solidaire de quatre personnes sur cinq en France. Le régime agricole, géré par la caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole (MSA), couvre les exploitants et les salariés agricoles. Le régime social des indépendants (RSI) couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. Il existe aussi d'autres régimes dits spéciaux. A titre d'exemple, le régime de la SNCF.

En 2009, la part des dépenses de santé en France représente à peu près 11 % du PIB[1].

Histoire

La loi en date du 30 octobre 1946 intègre la réparation des accidents du travail à la Sécurité sociale[2].

Le plan Juppé instituant la réforme de 1996 implique une nouvelle chaîne de responsabilités telle que, la maîtrise des dépense entre les acteurs du dispositif de protection sociale : Gouvernement, Parlement, gestionnaires des dispositifs de Sécurité sociale, professions de santé et assurés sociaux[3]. Il est mis en œuvre par les trois ordonnances du 24 avril 1996 relatives à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, à l'organisation de la Sécurité sociale, ainsi qu'à la réforme de l'hospitalisation publique et privée[4].

Créée par la loi du 27 juillet 1999 de Martine Aubry, la Couverture maladie universelle (CMU de base) et la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sont entrées en vigueur le 1er janvier 2000. La CMU assure aux personnes résidant en France depuis plus de trois mois, une affiliation au régime de base de la Sécurité sociale, de bénéficier de la prise en charge de ses soins (maladie et maternité) quelle que soit son activité.

La Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) permet aux personnes ayant de faibles ressources (par exemple, 7 447 euros par an pour une personne seule en France métropolitaine au 1er juillet 2008), une prise en charge à 100 % des soins sans avance de frais, y compris pour la part non remboursée par l'Assurance Maladie et le forfait journalier hospitalier[5].

La réforme Douste-Blazy mise en œuvre par la Loi du 13 août 2004 crée le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant choisi par chaque assuré de 16 ans et plus.

Les différents régimes de la branche maladie

Le régime général

Le régime général est géré par l'Assurance Maladie. Fin 2009, il assure à près de 57 millions de bénéficiaires, soit 89 % de la population[1], une protection au regard de cinq risques : maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail/maladies professionnelles.

L'Assurance Maladie mène une politique de gestion du risque qui vise à perfectionner la santé de la population, en renforçant l'efficacité du dispositif de soins et en maîtrisant l'évolution des dépenses de santé.

Elle finance près de 75 % des dépenses de santé. En moyenne, en 2006, chaque assuré du Régime général a perçu près de 1 890 euros de remboursement de soins[6]. En 2009, le montant total des prestations nettes versées s'élève à 138, 4 milliards d'euros[1].

Les organismes d'Assurance Maladie forment un réseau de structures départementales et régionales : Un siège social (CNAMTS), 128 Caisses Primaires (CPAM), 16 Caisses Régionales (CRAM), 22 Unions Régionales (URCAM) …

Le régime agricole

Le régime social des indépendants

Les autres régimes dits «spéciaux»

Le financement de la branche maladie

Pour le régime général de la branche maladie, la majeure partie des recettes provient, en 2009, des cotisations sociales (48 % des recettes totales) et de la contribution sociale généralisée (CSG, 36 %). Les autres prélèvements (impôts et taxes divers) concernant les taxes sur l'alcool, le tabac, les contributions de l'industrie pharmaceutique (11 % des recettes) [1], [6].

Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS)

Le financement de la Sécurité Sociale est assuré par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Le Parlement vote chaque année la Loi de financement de la sécurité sociale et fixe le but national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) [7].

Le déficit du régime général

Depuis 2007, les actions engagées par l'Assurance Maladie ont permis de poursuivre un redressement et de diminuer de 1, 3 milliard d'euros le déficit. Il atteint -4, 6 milliards d'euros en 2007 contre -5, 9 milliards d'euros en 2006 [8].

Selon la Commission des comptes de la Sécurité Sociale, le déficit définitif du régime général pour 2008 s'établit à -4, 4 milliards d'euros[9].

Evolution du solde de la branche maladie (en milliard d'Euros) [1]
Année 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Solde -2, 4 -0, 7 -1, 6 -2, 1 -6, 1 -11, 1 -11, 6 -8 -5, 9 -4, 6 -4, 4 -10, 6

En 2009, l'effet de la crise et la baisse de la masse salariale amènent à dégrader le déficit (-1, 25 % au lieu de 2, 75 % en LFSS). La Commission des comptes de la Sécurité sociale prévoit un déficit du régime général de la branche maladie de 9, 4 milliards d'euros. Dans ce contexte, le Ministère de la Santé et le Ministère du Budget ont réaffirmé leur objectif de respecter l'ONDAM et de maîtriser les dépenses de santé[9].

Comité d'alerte de l'assurance maladie et plan de redressement

Créé par la loi du 13 août 2004, le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie est chargé d'alerter le Parlement, le Gouvernement et les Caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de le but national voté par le Parlement. Le risque de dépassement est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil fixé par décret et qui ne peut excéder 1 %. Le décret du 12 octobre 2004 a fixé ce seuil à 0, 75 %[10].

Pour la première fois depuis sa création en 2004, le comité d'alerte sur les dépenses d'assurance-maladie exige un plan de redressement de l'Assurance Maladie le 29 mai 2007 pour les dépenses de l'année 2006. Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale, les dépenses maladie pour le régime général étaient supérieures de 2, 2 milliards à l'ONDAM voté. Ce dépassement concernait essentiellement les prestations remboursées dans les soins de ville. Une partie de l'aggravation du déficit s'est aussi expliqué par une évolution moins favorable que prévue des recettes.

En réponse à l'aggravation de ce déficit, plusieurs mesures furent proposées relatives aux systèmes médicaux, au renforcement du parcours de soins, à la maîtrise et la qualité des soins[11]. Il comportera des mesures de renforcement du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant. Il prévoira de pénaliser financièrement les assurés sociaux qui restent en dehors de ce parcours, soit qu'ils n'aient pas de médecin traitant, soit qu'ils ne passent pas par lui pour consulter un spécialiste.

Les avis du comité d'alerte du 30 mai 2008 et du 29 mai 2009 ont jugé que la situation des dépenses au regard des estimations présentées à ces dates ne justifiait pas le déclenchement de la procédure d'alerte.

Des déremboursements réguliers

La méthode de remboursement

Le montant de remboursement des médicaments est fixé par la Commission de transparence de l'Afssaps et l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM), selon l'indice AMSR (Amélioration du Service Médical Rendu).

Jusqu'en 1998, pour se faire rembourser un acte médical, il fallait obligatoirement envoyer une feuille de soin à une caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). En 1998 apparait la carte Vitale, une carte à puce permettant d'envoyer une feuille de soin dématérialisée sous forme informatique afin d'être remboursé. La procédure NŒMIE permet ensuite à l'assurance maladie de transmettre une demande de remboursement complémentaire à la mutuelle de l'assuré.

Depuis le 1er janvier 2005, le parcours de soins coordonnés impose aux assurés de déclarer un médecin traitant et de le consulter avant de consulter la majorité des spécialistes, sous peine de subir une minoration de son remboursement.

Les dépenses d'assurance maladie à l'horizon 2015

La caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM) considère que le rythme de croissance annuelle des vingt-cinq dernières années (1, 3 point supérieur au produit intérieur brut) devrait se maintenir. Elle estime que les dépenses de l'assurance-maladie devraient atteindre 210 milliards d'euros en 2015 contre 140 milliards en 2006, soit une hausse de 50 % en 9 ans[19].

D'autre part, selon les projections, le taux de croissance des dépenses pour les assurés en maladie de longue durée, ou affection de longue durée (ALD) et les autres assurés seraient respectivement de +21 % et de +20 % entre 2005 et 2015. Les dépenses liées aux affections de longue durée forment un enjeu pour le dispositif de santé. L'assurance maladie estime que 70 % des remboursements seraient concentrés sur les ALD en 2015 contre 60% aujourd'hui. La croissance des dépenses dues aux ALD représenterait plus de 80 % de la hausse tendancielle des dépenses, essentiellement sur les dépenses de médicaments et d'hospitalisation[19].

Selon la CNAM, 73 % des dépenses de soins de ville (1 000 euros par an et par assuré) étaient, en 2005, concentrées sur 20 % des assurés sociaux, soit 7, 4 millions de patients atteints d'une des maladies reconnues en ALD couverte à 100 % pour la partie spécifique de leur traitement[19].

Notes et références

  1. Chiffres clés de la Sécurité sociale, édition 2010 [pdf]
  2. Erreur de citation : Balise <ref> incorrecte ; aucun texte n'a été apporté pour les références appelées Historique_Systeme_Francais_Securit_Sociale.
  3. La documentation française - Chronologie : L'assurance maladie en quelques dates
  4. Rapports d'information du Sénat - Rapport n° 73 - Tome I - Financement de la Sécurité sociale - Equilibres généraux et assurance maladie
  5. L'Assurance Maladie - C. M. U. et C. M. U. complémentaire
  6. Chiffres & repères 2008 sur ameli. fr
  7. Sécurité sociale - Les lois de financement de la PLFSS : mode d'emploi
  8. [pdf] L'Assurance Maladie - Chiffres & Repères - Édition 2007
  9. Communiqué de presse du 15 juin 2009 - Commission des comptes de la sécurité sociale
  10. Sécurité sociale - Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie
  11. [pdf] - Sécurité sociale - Présentation des comptes prévisionnels de la sécurité sociale et des mesures de redressement de l'assurance maladie - Mercredi 4 juillet 2007
  12. Assurance Maladie - Le ticket modérateur
  13. Eco-Santé - Historique du ticket modérateur
  14. http ://www. ameli. fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/le-ticket-moderateur_savoie. php
  15. http ://www. irdes. fr/EspaceDoc/DossiersBiblios/ForfaitHospitalier. pdf
  16. http ://www. ameli. fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/le-forfait-hospitalier_savoie. php
  17. http ://www. ameli. fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/la-participation-forfaitaire-de-1-euro_savoie. php
  18. http ://www. ameli. fr/assures/soins-et-remboursements/ce-qui-est-a-votre-charge/le-forfait-18-euros/les-actes-concernes-par-le-forfait-18-euros_savoie. php
  19. http ://www. ameli. fr/fileadmin/user_upload/documents/Depenses_horizon_2015_01. pdf

Voir aussi

Liens externes

Bibliographie


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La version présentée ici à été extraite depuis cette source le 17/12/2010.
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